Los que vendrán

Los que vendrán

 Enfermedades Emergentes y Reemergentes

Prof. José Luis Cajade

 Especialista en Prevención y Control de

Enfermedades Transmitidas por Vectores

Introducción

El espectro de las enfermedades transmisibles está variando en forma acelerada, en conjunción con cambios dramáticos en nuestro ambiente y en la población, incrementados por los procesos de urbanización, la expansión de la pobreza, los modelos sociales alternativos, el poblamiento de regiones no habitadas anteriormente, las migraciones no controladas con gran número de refugiados y desplazados, la facilidad y rapidez de los viajes interpaíses e intercontinentales, el movimiento creciente de animales y de productos de origen animal, los cambios climáticos producidos por la misma naturaleza, son factores que se combinan para producir epidemias, por un grupo de enfermedades infecciosas que actualmente se describe como "enfermedades nuevas, emergentes y reemergentes". A esto se suma que la resistencia a los agentes antimicrobianos continúa reduciendo la eficacia de los medicamentos, incrementando los sufrimientos, la mortalidad innecesaria, así como los costos sanitarios.

ENFERMEDADES NUEVAS: son las que se describen por primera vez (VIH/SIDA, Virus Hendra, nuevas especies de Microsporidios)

ENFERMEDADES EMERGENTES: son aquellas cuya incidencia en los seres humanos ha aumentado en las dos últimas décadas (dengue, cólera, resistencia antimicrobiana)

ENFERMEDADES REEMERGENTES: son las que reaparecen después de una disminución significativa en la incidencia (malaria, tuberculosis, peste)

Los agentes infecciosos pueden determinar enfermedades que previamente no son consideradas transmisibles. Las infecciones por Helicobacter pylori, por ejemplo, tienen una asociación bien establecida con úlcera péptica. De igual forma, las Hepatitis B y C tienen asociación con hepatitis crónica, cirrosis y cáncer hepático; las infecciones por Cytomegalovirus y Toxoplasma gondii se han relacionado con retardo mental congénito.

La magnitud del problema está definida por la aparición de agentes patógenos nuevos que determinan enfermedades graves, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otros retrovirus, los arenavirus, los hantavirus y el virus Ébola. Simultáneamente, agentes patógenos conocidos como los que causan el cólera, el dengue, la fiebre amarilla, la peste, han reaparecido y están causando epidemias en Las Américas. La mutación de los microorganismos que lleva al surgimiento de cepas de Mycobacterium tuberculosis, enterobacterias, estafilococos, neumococos, gonococos, parásitos de la malaria, y otros agentes patógenos, que son resistentes a uno o varios medicamentos, vienen ocurriendo continuamente, hasta el punto que la farmacorresistencia se está convirtiendo en uno de los obstáculos principales en el control de las infecciones, no sólo por la gravedad del problema, sino por los elevados costos de medicamentos alternativos, que no siempre están disponibles en los servicios de salud.

EL POR QUÉ DE LAS ENFERMEDADES NUEVAS, EMERGENTES Y REEMERGENTES

Son múltiples los factores que intervienen en el desarrollo de este complejo de enfermedades:

• Cambios demográficos y del estilo de vida que determinan hacinamiento en barrios con alto grado de exclusión social, vivienda inadecuada, falta de servicios básicos de salud ambiental, con condiciones antihigiénicas. 
• Manejo inadecuado de alimentos en todas las etapas de producción, mercadeo y consumo, que determinan riesgos de contaminación.
• Incremento de los desplazamientos internacionales que facilitan el riesgo de infección y la introducción en países distantes. 
• Sistemas de vigilancia epidemiológica, de diagnóstico, y de comunicación sanitaria deficientes, que dificultan el conocimiento oportuno de la evolución de las enfermedades, que retardan o impiden las medidas correctivas necesarias. 
• Recursos financieros e infraestructura sanitaria insuficientes para atender situaciones de riesgo y de emergencia derivadas de aparición o aumento de casos de enfermedades infecciosas. 
• La evolución continua de que se sirven los microorganismos patógenos como mecanismo de supervivencia. 
• La incursión de personas en áreas remotas, no habitadas, en las que existe la posibilidad de hallar agentes potencialmente patógenos para el ser humano, transmitidos por la fauna local.
• Cambios ambientales derivados de deforestación; contaminación del aire, agua y suelos, variaciones climáticas, ciclos de corrientes marítimas en áreas costeras, uso indiscriminado de plaguicidas, entre otros. 
• Cambios climáticos debidos a la propia evolución del planeta que indican que estamos entrando gradualmente en un nuevo período glacial.

Como consecuencia de estos elementos, en los últimos años se ha observado un aumento notable de las enfermedades infecciosas nuevas, emergentes y reemergentes, en todas las regiones del mundo. Los expertos señalan que "es poco probable que la situación cambie en el futuro cercano, y que se debería prever que tales enfermedades seguirán apareciendo". Señalan asimismo, que "la mejor defensa es reconocerlas lo antes posible, comprender su epidemiología y su biología básicas, y estar preparados para responder prontamente con intervenciones racionales y eficaces".

Los muy nuevos

Virus Nipah y Hendra

El virus Nipah es un virus zoonótico recientemente reconocido. Este virus fue descubierto en 1999, tras haber causado enfermedades en animales domésticos, y en humanos que tomaron contacto con animales infectados.

El virus tomó su nombre Nipah del sitio donde fue detectado por primera vez (Malasia).

Nipah es un virus estrechamente relacionado con otro virus zoonótico recientemente descubierto, llamado Hendra por la ciudad australiana donde fue hallado en 1994.

Tanto los virus Nipah como Hendra pertenecen a la familia Paramyxoviridae.

Aunque ambos virus solo han causado unos pocos brotes localizados, las propiedades biológicas de ambos virus, especialmente su habilidad para infectar un gran número huésped animales, y de transmitirse a partir de ellos a los humanos produciendo una enfermedad que causa una mortalidad significativa, han hecho de estas infecciones virales emergentes un importante problema de salud pública.

El virus Nipah – hasta ese momento desconocido - fue identificado como el agente causal de un gran brote de encefalitis (fiebre Nipah) que tuvo lugar entre Septiembre de 1998 y Abril de 1999 en Malasia. Ese brote afectó 265 personas, 105 de las cuales fallecieron. 93% de los casos tenían contacto ocupacional con cerdos. Un brote asociado entre trabajadores de un matadero de Singapur durante Marzo de 1999 causó 11 casos, uno de los cuales falleció. Todos los casos de Singapur habían manipulado cerdos importados de áreas afectadas de Malasia.

El virus Hendra causó tres brotes conocidos en Australia, en 1994, 1995 y 1999: En 1994 y 1995 ocurrieron 3 casos humanos con dos muertes. En 1999 se documentó la infección de un caballo, con casos humanos asociados. El modo preciso de transmisión al humano no está completamente dilucidado: Todos los pacientes parecieron haber adquirido la infección como consecuencia de un estrecho contacto con caballos enfermos que luego murieron.

Nipah y Hendra constituyen fiebres exóticas, con una alta mortalidad y capaces de dejar serias secuelas neurológicas en los pacientes que logran recuperarse. Ambas enfermedades afectan una amplia área geográfica que se extiende por varias naciones del sudeste asiático. No parecen constituir un peligro para los viajeros a zonas urbanas, pero debe evitarse el contacto con carne de cerdo cruda o con sus derivados. El contacto con secreciones o vísceras de estos animales también presenta algún riesgo teórico mientras se permanezca en la zona afectada. Sería prudente también evitar el contacto con gatos y perros en la región Malaya.

Fiebre de Chikungunya

La fiebre de chikungunya o artritis epidémica chikungunya (abrev. CHIK) es una relativamente rara forma de fiebre viral causada por un Alphavirus transmitido por la picaduras del mosquito Aedes aegypti. Investigaciones recientes efectuadas por el Instituto Pasteur de Paris apuntan a que el virus ha sufrido una mutación que lo ha hecho susceptible a ser trasmitido por el Aedes albopictus (Mosquito Tigre Asiático). Este fue la causa de la epidemia en el Océano Índico y una amenaza en la costa mediterránea, tras un brote epidémico en Ravenna (Italia), en septiembre de 2007, lo que ha motivado actuaciones urgentes de las autoridades sanitarias de la región.

El virus fue identificado en Tanzania en 1953.

La enfermedad es endémica en África.

Se han señalado casos en Asia del sur

2004, apareció un brote en Comores.

El 22 de febrero de 2005, apareció en la isla de Reunión en el Océano Índico, el 22 de febrero.

El 6 de septiembre de 2007, el Ministerio de Salud Italiano confirma un brote del virus en su país, con al menos 160 casos en Ravenna, de los cuales falleció un anciano de 83 años de edad.

Los de siempre

  

Paludismo

Enfermedad parasitaria. Las cuatro formas de paludismo humano pueden ser tan semejantes respecto a sus síntomas que es prácticamente imposible diferenciarlas por especies si no se hacen estudios de laboratorio. Aún más, el patrón febril de los primeros días de la infección se asemeja al que se observa en las etapas incipientes de otras enfermedades bacterianas, víricas y parasitarias. Incluso demostrar la presencia del parásito, particularmente en zonas fuertemente palúdicas, no significa de modo obligado que el paciente tiene paludismo (puede también haber fiebre amarilla, de Lassa y otras más en sus comienzos).

El agente infeccioso lo constituyen los esporozoarios parásitos Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum y Plasmodium ovale. En las zonas endémicas no son raras las infecciones mixtas.

Los humanos son el único reservorio importante del paludismo humano. Los monos de especies superiores pueden albergar muchas especies palúdicas como Plasmodium knowiesi, Plasmodium cynomolgi, Plasmodium brazilianum, Plasmodium schwetzi y Plasmodium simium, que pueden infectar a humanos, pero la transmisión natural es muy rara.

El contagio se produce por la picadura de una hembra de mosquito anofelina infectante. Casi todas las especies de Anopheles sp. (Diptera – Culicidae) se alimentan al atardecer y en las primeras horas de la noche; algunos vectores importantes tienen períodos máximos de picadura cerca de la media noche o durante las primeras horas de la mañana.

Fiebre Amarilla

La Fiebre Amarilla es una infección transmitida por mosquitos caracterizada por falla hepática, renal, miocárdica y hemorragias generalizadas con una alta tasa de letalidad. Es producida por el virus de la Fiebre Amarilla, perteneciente a la familia Flaviviridae.

La distribución es principalmente en las zonas tropicales del África Sub-Sahariana como Angola, Benin, Burkina Faso, Camerún, República Democrática del Congo, Gabón, Gambia, Gana Guinea, Liberia Nigeria, Sierra Leona y Sudán y en América Latina en Perú, Brasil, Argentina, Bolivia, Venezuela, Colombia, Ecuador y Guyana Francesa. Anualmente se producen alrededor de 200.000 casos en el mundo, la mayoría en África. En América del Sur, tradicionalmente Perú ha tenido las tasas más altas de infección presentando una gran epidemia en 1995 pero actualmente Brasil registra el número mayor de casos.

Los humanos y los monos son los vertebrados más afectados. La transmisión se puede realizar de un animal a otro o a través de la picadura de un mosquito.

Hay tres modos distintos de transmisión de la fiebre amarilla: la silvestre o esporádica, la intermedia y la urbana o epidémica.

Silvestre o esporádica: Se da en los bosques tropicales. Los monos son infectados por la picadura de mosquitos y, a su vez, mosquitos no infectados adquieren el virus al picar a un mono infectado. Los hombres son infectados al entrar en estas zonas del bosque y ser picados por un mosquito portador. Por ello, es poco frecuente.

Intermedia: típica de las sabanas húmedas o semihúmedas de África. Aparecen simultáneamente varios casos y en poblaciones separadas. Provoca pocas muertes, pero deben controlarse porque puede provocar una epidemia de fiebre amarilla urbana, la más grave.

Urbana o epidémica: Los monos no están implicados, sino que el mosquito Aedes aegypti actúa como agente transmisor entre las personas en zonas de alta densidad de población, lo que provoca la epidemia (la más reciente data de 1983 en Burkina Faso y Ghana).

Dengue

El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiología viral, transmitida por mosquitos del género Aedes. El agente etiológico es el Virus del Dengue con cuatro serotipos: DEN-1, 2, 3 y 4. La infección viral puede producir un cuadro asintomático, cuadros de fiebre indiferenciada, Fiebre Clásica de Dengue (DC), Dengue Hemorrágico (DH) o Síndrome de Choque por Dengue (SCHD). Es considerado como la enfermedad más común transmitida por artrópodos (arbovirosis, del inglés Arthropod Born Virus); de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen entre 30 y 60 millones de infecciones por año en el mundo, con miles de muertes en más de 100 países y aproximadamente dos mil millones de personas en riesgo.

El Dengue es transmitido de una persona enferma a una susceptible a través de la picadura de mosquitos hematófagos conocidos como Aedes aegypti, principalmente, aunque también existen dos vectores más: el A. Albopictus y el Aedes albifasciatus. El mosquito A. Aegypti pertenece al Phyllum: Artropoda, clase: Insecta, orden: Diptera, suborden: Nematocera, familia: Culicidae, tribu o subfamilia: Culicini, género: Aedes, subgénero: Stegomyia, grupo: “A”, especie: aegypti. El A. albopictus del mismo genero también es un transmisor muy eficiente del Dengue y de otras enfermedades en el continente asiático y con posterioridad en América. El A. albopictus pertenece también al subgénero Stegomyia, pero en el grupo Scutellaris (o grupo “C” de stegomyia, según Edwards) del subgrupo albopictus. A. Albifasciatus, posee un rango más amplio en cuanto a temperaturas y distribución geográfica, aunque prefiere sangre de animales a la del hombre.

Virus del Nilo Occidental

El 19/04/06 el INEVH-ANLIS, el Instituto de Virología CICV-INTA Castelar y el SENASA, notificaron a la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación la detección de Virus del Nilo Occidental (VNO) en muestras de cerebro obtenidas de tres equinos provenientes de dos localidades de la provincia de Bs. As (San Antonio de Areco). Se trata de dos explotaciones, uno es el haras La Pomme y el otro es el haras San Lorenzo de Areco, de cría de equinos pura sangre de carreras con 294 y 331 animales respectivamente.
Los tres casos de VNO confirmados en equinos son los primeros detectados en el país, motivo por el cual el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación elaboró un alerta epidemiológico para las Direcciones de Epidemiología de las Provincias a fin de intensificar la vigilancia de encefalitis virales en humanos y además, comunicar a otras organizaciones gubernamentales y no gubernamentales y a la población en general para que tomen las medidas preventivas.
La Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) informó el hecho como la aparición de “una enfermedad nunca señalada precedentemente en Argentina”

En los humanos, el VNO produce generalmente una infección asintomática o una enfermedad febril leve. Los síntomas de la infección incluyen fiebre, cefalea, dolor ocular y mialgias, ocasionalmente con erupción cutánea y adenopatías. La infección más grave ocurre en 1 de cada 150 infecciones y se caracteriza por enfermedad neurológica grave, siendo más frecuente la encefalitis que la meningitis

La manifestación más seria de infección por Virus del Nilo Occidental es la encefalitis fatal en humanos y caballos, así como la mortalidad entre ciertos pájaros domésticos y salvajes. Se ha demostrado que el virus infecta aves, caballos, gatos, murciélagos, carnívoros y conejos domésticos. No se transmite de persona a persona.

El virus de la encefalitis del Nilo Occidental pertenece al grupo de los Flavivirus. El reservorio son las aves silvestres y de corral.

El modo de transmisión es por la picadura de mosquitos pertenecientes al género Culex sp.
El período de incubación por lo regular es de 3 a 15 días, con un promedio de 7 días. Los ancianos constituyen el grupo de edad más susceptible a presentar enfermedad grave. No hay un tratamiento específico para los casos, no requieren aislamiento, ni desinfección concurrente.

Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, OIE, CDC